Секреты нефрологии. Глава 53. Трансплантация почки: эпидемиология и результаты
Дата публикации на сайте: 27.06.07. Дата последнего обновления – 27.06.2007
Категория статьи: Секреты нефрологии.
Отдельные главы 2 издания руководства "Секреты нефрологии" под ред. акад. Ю.В. Наточина, которое готовит к выпуску издательство БИНОМ ( www.binom-press.ru ), разрешены к публикации на нашем сайте издательством. Прошлое издание руководства было выпущено в 2001 г. Второе издание, выпущенное издательством Hanley&Belfus в 2003 году, было значительно переработано, особенно разделы по лечению терминальной почечной недостаточности, артериальной гипертонии, электролитным нарушениям. Добавлено 30% нового текста, в том числе главы по лекарственной терапии заболеваний почек, гепаторенальному синдрому, поражению почек при беременности, лечению прогрессирующей почечной недостаточности, питанию диализных больных.
Выход книги предполагается летом 2007 года. В связи с этим, предлагая Вашему вниманию главы книги (... тут Вы можете высказать о них свое мнение), просим немедленно сообщить обо всех замеченных ошибках и неточностях либо в комментарии к конкретной главе, либо выпускающему редактору (Деньгин Виталий – vdengin@mail.ru).
VII. Хроническая почечная недостаточность: лечение
Глава 53. Трансплантация почки: эпидемиология и результаты
Donald E. Hricik, M.D.
1. Как отбирают больных для трансплантации почки?
Всех больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) при отсутствии диссеминированных злокачественных новообразований, хронических инфекций, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, нервно-психических заболеваний (в том числе, наркомании), при которых иммуносупрессивная терапия противопоказана, считают кандидатами на трансплантацию почки. Трансплантацию почки допустимо проводить еще до появления необходимости в лечении диализом. Однако больного включают в лист ожидания трансплантации трупной почки, только когда клиренс креатинина снизится < 20 мл/мин. В конечном счете, больной сам выбирает между диализом и трансплантацией почки, решая вопрос о методе заместительной почечной терапии (ЗПТ).
2. Учитывают ли возраст больных?
Старческий и младенческий возраст считают относительными противопоказаниями к трансплантации почки. У новорожденных и детей в возрасте до 2-х лет часто возникают технические трудности, обусловленные несоответствием размеров тела реципиента и донорской почки, которые препятствуют успешной трансплантации. Преклонный возраст уже не считают абсолютным противопоказанием. Более того, у больных в возрасте 60-70 лет отмечена высокая частота успешных исходов трансплантации. У лиц старше 70 лет трансплантацию почки выполняют только при отсутствии другой тяжелой патологии.
3. Сколько на сегодняшний день выполняют трансплантаций почки?
В настоящее время в США ежегодно выполняют около 12000-14000 трансплантаций почки. За последние 10 лет количество таких операций почти не увеличивалось, поскольку число имеющихся в наличии доноров остается относительно постоянным. Несмотря на увеличение количества трансплантаций почки от живых доноров, в США более 70% почек изымают от доноров с констатированной смертью мозга, но с сохраняющейся сердечной деятельностью. Рост числа операций по трансплантации почки отстает от ежегодного роста числа больных с ТПН, составляющего 6-8%, в связи с чем количество больных, нуждающихся в трансплантации трупной почки, и время ожидания операции неуклонно увеличиваются (см. рисунок 1.).
Рисунок 1. Число больных в листе ожидания трансплантации почки и число проведенных трансплантаций почки.
4. Как можно увеличить число доноров почки?
В последнее время возрастает доля трансплантаций почки от живых генетически неродственных доноров (например, от супругов и друзей). Для увеличения числа трупных доноров в некоторых центрах трансплантации предлагают изымать органы от трупов, ранее считавшихся неподходящими для донорства, например, у доноров с небьющимся сердцем, или одновременно пересаживать две почки от доноров, которых ранее в связи с пожилым возрастом или нарушением функции почек считали непригодными для донорства каждой почки в отдельности. Поскольку очень часто родные покойного запрещают изымать у него органы для трансплантации, важную роль в сохранении или увеличении количества трансплантаций трупных органов играет просвещение населения.
5. Насколько успешны результаты трансплантации почки?
Выживаемость почечного аллотрансплантата в течение первого года после операции неуклонно возрастает (см. рисунок 2). В 1994 году в США среди пациентов, перенесших трансплантацию почки, выживаемость трансплантата трупной почки в течение первого года после операции составила 85,6%, а трансплантата почки от живого донора — 92,4%.
Рисунок 2. Выживаемость почечного трансплантата в течение года после первой трансплантации, по данным Medicare. Корректировка по типу донора и по годам; 1984-1993.
6. Как долго сохраняется функция трансплантированной почки?
В последние годы ожидаемое время полужизни почечного трансплантата неуклонно увеличивается (см. таблицу). Поскольку в настоящее время причиной потери трансплантата нередко оказывается смерть больного с функционирующим трансплантатом, оценивать выживаемость трансплантированной почки необходимо как с учетом, так и без учета умерших с функционирующим трансплантатом.
Таблица. Ожидаемое время полужизни почечного трансплантата (в годах)
1989 1991 1993 1995 С учетом умерших больных с функционирующим трансплантатом Почка от живого донора 15,0 14,8 16,7 21,6 Трупная почка 8,7 9,7 10,3 13,8 Без учета умерших больных с функционирующим трансплантатом Почка от живого донора 20,8 21,5 22,9 35,9 Трупная почка 12,0 14,5 15,1 19,5
7. Сравните влияние трансплантации почки и диализа на общую выживаемость больных
В последние годы ежегодная смертность диализных больных составляет 21-25%. В то же время смертность реципиентов трупной почки ниже 8% в год, а реципиентов трансплантата почки от живого донора — менее 4% в год. Однако при сравнении результатов лечения диализных больных и реципиентов почечного трансплантата необходимо учитывать, что трансплантацию почки, как правило, проводят более сохранным больным. Тем не менее, смертность после успешной трансплантации почки ниже, чем у ожидающих трансплантацию диализных больных. Этот факт подтверждает, что пересадка почки действительно увеличивает срок жизни пациентов. Преимущества трансплантации наиболее очевидны у больных молодого возраста, а также у страдающих сахарным диабетом. Например, ожидаемая продолжительность жизни диализных больных («недиабетиков») возрастом 20-39 лет составляет только 20 лет, в то время как после пересадки почки — 31 год. У диализных больных такого же возраста с сахарным диабетом, ожидаемая продолжительность жизни составляет только 8 лет, а после транплантации почки — 25 лет.
8. От чего зависит гистосовместимость донора и реципиента?
Индивидуальный «тканевый тип» определяют поверхностные антигены лейкоцитов человека, которые кодируются генами системы HLA главного комплекса гистосовместимости (MHC), расположенными на коротком плече хромосомы 6. Гены локуса MHC класса I: HLA-A и HLA-B кодируют антигены класса I, которые представлены на поверхности большинства ядросодержащих клеток. Гены локуса MHC класса II:HLA-DR кодируют антигены класса II, которые экспрессируются на поверхности определенных антигенпредставляющих клеток и активированных лимфоцитов. Поскольку у человека хромосомы парные, то экспрессируются шесть HLA-антигенов. При несоответствии у донора и реципиента набора HLA-антигенов развивается иммунологический ответ, направленный на отторжение трансплантата, в связи с чем эти шесть антигенов называют также трансплантационными антигенами. Показатель совместимости между донором и реципиентом может составлять от нуля до шести. Шесть — это хорошо!
Совместимость, основанную на типировании тканей, не следует путать с перекрестной пробой на совместимость (crossmatching) — лабораторным тестом, определяющим, будут ли в организме потенциального реципиента вырабатываться антитела к HLA-антигенам потенциального донора. У потенциального реципиента совместимость с трансплантатом почки может быть относительно хорошей, но при получении положительного результата пробы на перекрестную совместимость трансплантация противопоказана. Помните, что одним из условий успешной трансплантации почки является совместимость донора и реципиента по группам крови АВ0.
9. Как влияет HLA-совместимость на исход трансплантации почки?
Анализ большого числи историй болезни показал, что выживаемость почечного трансплантата увеличивается пропорционально степени совместимости донора и реципиента по антигенам системы HLA. Наилучшие результаты получены у реципиентов, которым удалось подобрать доноров, совместимых по 6 антигенам системы HLA (т.е. у которых не выявлено несовпадений по всем 6 HLA-антигенам). Преимущества меньших степеней совместимости стали на фоне применения новых и более мощных иммуносупрессивных препаратов менее очевидными. При любом числе совпадающих антигенов системы HLA выживаемость почечного трансплантата от живого неродственного донора выше, чем трупного трансплантата. Это свидетельствует о том, что устранение «холодовой» ишемии (необходимой для сохранения трупных органов) может перевесить влияние степени гистосовместимости на отдаленные результаты трансплантации (см. рисунок 3.).
Рисунок 3. Выживаемость почечных трансплантатов после первой операции. (Из: Terasaki P.I., Cecka J.M., Gjerston D.W., Takemoto S.: High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N. Engl. J. Med., 333: 333-336, 1995, с разрешения).
10. Как больным, внесенным в лист ожидания, подбирают трупный трансплантат?
В США политика обеспечения пациентов органами для трансплантации определяется Объединенной сетью распределения органов (United Network foil Organ Sharing, UNOS) — правительственной организацией, ведущей компьютерный учет всех потенциальных реципиентов почечных трансплантатов и создающей базу данных о результатах проведенных трансплантаций. В настоящее время пациентов обеспечивают трансплантатами трупных почек по целевой системе, созданной для распределения органов, заготовленных региональными службами. Целевая система прежде всего учитывает степень HLA-совместимости потенциального донора и реципиента, и в меньшей мере — другие факторы (например, длительность ожидания трансплантации). Современная политика UNOS состоит в том, что почки от доноров, совместимых по шести HLA-антигенам, доставляют реципиентам в любую точку США, независимо от длительности ожидания трансплантации. Такой подход к распределению органов приводит к тому, что некоторым больным трансплантацию почки проводят даже после относительно короткого периода ожидания.
11. Какие факторы влияют на продолжительность функционирования почечного трансплантата?
Помимо HLA-несовместимости, к факторам, снижающим срок жизни почечного трансплантата, относят количество эпизодов острого отторжения трансплантата (кризов отторжения), отсроченную функцию трансплантата (т.е. необходимость проведения по крайней мере одной процедуры диализа после трансплантации почки из-за исходно сниженной функции трансплантата), принадлежность к негроидной расе. Кроме того, отдаленные результаты хуже при очень молодом или пожилом возрасте донора (< 5 или > 65 лет), при продолжительной «холодовой» ишемии и, возможно, при принадлежности донора к негроидной расе.
12. Перечислите основные причины отсроченной почечной недостаточности аллотрансплантата
- Хроническое отторжение трансплантата почки (см. гл. 55, «Трансплантация почки: классификация и последствия отторжения»).
- Смерть пациента с функционирующим аллотрансплантатом почки.
13. Перечислите основные причины смерти после трансплантации почки
- Сердечно-сосудистые заболевания (например, инфаркт миокарда, инсульт, осложнения заболеваний периферических сосудов).
- Инфекционные заболевания.
14. Что известно о трансплантации почки от животных?
Ксенотрансплантация (трансплантация органов от одного вида другому) может стать реальностью раньше, чем мы ожидаем. До сих пор главным препятствием к межвидовой трансплантации служило наличие ранее сформированных антител к гликозилированным белкам на поверхности клеток животного-донора, которые вызывали иммунное повреждение трансплантированного органа в течение нескольких минут после реваскуляризации. В настоящее время известно, что такая форма сверхострого отторжения трансплантата опосредована системой комплемента. Достижения генной инженерии позволили вывести животных, у которых либо экспрессируются неиммуногенные гликозилированные белки клеточных мембран, либо происходит избыточная экспрессия молекул, способных предотвратить активацию комплемента. Несмотря на устранение главного препятствия, после ксенотрансплантации традиционные формы отторжения, опосредованные активированными Т-лимфоцитами, которые нельзя предотвратить доступными в настоящее время иммуносупрессивными препаратами, протекают более тяжело. Кроме того, существуют серьезные опасения, что ксенотрансплантация приведет к распространению среди людей новых инфекционных заболеваний. Наконец, неясно, смогут ли белки (например, ферменты, гормоны), синтезированные органами, пересаженными от другого вида, длительно выполнять свои физиологические функции в организме человека.
— Уктам Жумабаевич 4.07.08 #
Здравствуйте, я врач терапевт из г Ургенч (Узбекистан). Прежде чем привезти больную к вам на трансплантацию почек хотел узнать ест ли у вас возможность произвести платную дистанционную телемедицинскую консультацию где мог увидеть кансултант больную и наоборот. Я пришлю Эл историю болезни со всеми клиническими данными, для определения операбелности и другие организационные вопросы. С уважением, Уктам Жумабаевич
— Елена 26.04.10 #
Здравствуйте!
Моя дочь болеет с 1997 г. – гломерулонефрит (мезангиопролиферативная форма), на диализе с 1983 г.- ХПН, терминальная стадия. На фоне вторичного иммунодефицита (противовирусная терапия Гепатита В+С), в 2008 г. перенесла гнойный менингоэнцефалит, ОНМК, геморрагический инсульт в марте 2008 г., и ишемический инсульт – в апреле 2008 г. Скажите пожалуйста, возможна ли в ее случае операция по трансплантации почки? Не являются ли перенесенные инсульты и хронический вирусный гепатит В+С минимальной степени активности, противопоказанием к проведению операции.
С уважением, Елена Константиновна
— Кирилл 6.09.12 #
хочу решить проблемы детей своей семьи
