ОДНОМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ

В общих чертах операция остается прежней, за исклю­ чением мобилизации переднего большеберцового нерва на боль­ шом протяжении на голени. Этот нерв проводили с парализо­ ванной стороны лица через подбородочную вырезку к посогуб- ной области здоровой стороны (рис. 15.9). Под увеличением выделяли нервные пучки периферических ветвей нормального лицевого нерва, как было ранее описано, и сшивали с пучками переднего большеберцового нерва микрошвами металлизиро­ ванной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. При этом способе даже у детей требуется сегмент переднего большеберцового нерва длиной 15 см, а регенерирующий аксон проходит только через одну точку соединения. В процессе такой длительной регенерации возникает потенциальная опасность развития атрофии мышцы. Разумеется, чем короче будет расстояние между соединением нервов (швом) и мышцей, тем вероятнее будет восстановление мышечной функции. Поэтому двухмо- ментный способ может быть предпочтительнее, особенно у взрослых.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Этот вид пересадки мышцы требует длительного срока наблюдения. Ка к при врожденном, так и при приобретенном параличе лицевого нерва требуется больше года для того, что



Рис. 15.9. Схематическое изображение пересадки короткого разгибателя пальцев. Сухожилия (Т) подшиты к верхней и нижней губам и углу рта. Пучки переднего большеберцового нерва сшиты с пучками концевых ветвей лицевого нерва в правой носогубной области, иннервирующими нос, верхнюю губу, угол рта и нижнюю губу (N). Чаще к этим нервам предварительно подшивали трансплантат, взятый из икроножного нер­ ва, до сшивания с передним болынеберцовым нервом. Непригодные для наложения шва пучки переднего большеберцового перва внедряли в мышечное брюшко. Передние лицевые сосуды (AV) сшиты с тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен.





Рис. 15.10А. Почти полный паралич левой половины лица у мужчины
61 года, развившийся после приступа паралича Белла 41 год назад.
В. Через 6 мес после окончания второго этапа пересадки микрососуди­
стого свободного мышечного трансплантата из короткого разгибателя
пальцев. Имеются хорошие активные движения верхней губы и угла
рта слева. С. Сильное сжатие губ у того же больного через 6 мес после
окончания второго этапа пересадки.



Рис. 15.10D. Повторяющиеся возбуждения мелких мышечных пучков в пересаженной мышце при произвольном движении левой половины лица. Е, Сверху — раздражение левого лицевого нерва не отражается на пересаженной мышце. В середине — исходная прямая. Внизу — раз­ дражение правого лицевого нерва, связанного с пересаженной мышцей в левой половине лица, дает отчетливую реакцию двигательных воло­ кон, проявляющуюся снижением линии на шкале прибора. Эти электро- миограмма произведена у больного, показанного на рис. 15.10.


бы произошло восстановление иннервации. У небольшой груп­ пы больных получены обнадеживающие результаты восстанов­ ления движений при двухыоментном способе операции. Эти движени я были симметричны и не сверхактивны (рис. 15.10). Улучшалась речь и исчезало слюнотечение. Восстановление иннервации в мышечном трансплантате подтверждали при электромиографии (рис. 15.10).
Свободный мышечный трансплантатс микрососудистыми анастомозами можетнайти применение при контрактуре Фолькмана или при других специфических заболеваниях, где требуются новые мышцы и где имеются донорские сосуды и нервы нужного диаметра.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Allbrook D Transplantation and regeneration of striated muscle. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1975, 56. 312—324.
Anderl H. Reconstruction of face through cross face nerve transplantation in facial paralysis. Chirurgia Plastica, 1973, 2, 17.
Harii K. Personal communication, 1974.
Harii K. Third Internationa! Symposium on Microsurgery. East Grinstead,
England, 1975.
Hayhurst J. W. Third International Symposium on Microsurgery. East Grin- stead, England, 1975.
O'Brien B. McC, Gilbert A. Unpublished work, 1973.
Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., Sano S., Sasaughi N., Hori Y., Tatsu- mi Y., Okuda H. Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971,
46, 219—225.
Thompson N. Treatment of facial paralysis by free skeletal muscle grafts, Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, London: Butterworth, 1971.


16. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ







АНАТОМИЯ НЕРВА

Периферический нервный ствол состоит из нервных волокон, объединенных в нервные пучки. Кажды й нервный пучок содержит обычно двигательные, чувствительные и сим­ патические волокна в различных соотношениях. Нервное во­ локно окружено соединительнотканной оболочкой, называемой эндоневрием. Кажды й нервный пучок такж е покрыт оболочкой из соединительной ткани — периневрием. Группы нервных пуч­ ков объединены окутывающей их оболочкой из рыхлой соеди­ нительной ткани — эпиневрием (рис. 16.1). Нервный ствол имеет значительную подвижность в пределах эпиневрия. Нерв­ ные пучки многократно объединяются и разделяются по ходу нерва, образуя интраневральные сплетения. В состав нервного ствола входят кровеносные сосуды, нервы нерва и лимфатиче­ ские сосуды. Кровеносные сосуды вступают в нерв по его ниж­ ней поверхности через мезоневрий.

ГИСТОЛОГИЯ НЕРВА
Нервные волокна подразделяются на : а) мякотные и б) безмякотные, и это подразделение зависит от содержания липидов в оболочке нерва. Нервное волокно имеет централь­ ный аксон, окруженный многослойной оболочкой (рис. 16.2). Аксоны представляют собой продолжение невронов, симпати­ ческих ганглиев и передних рогов спинного мозга. Они имеют различную длину.
В безмякотных волокнах оболочка состоит из довольно сла­ бо выраженного слоя шванновских клеток, покрытых рыхлым эндоневрием. В мякотных нервных волокнах внутренний слой оболочки состоит из шванновских клеток и миелина, а наруж­ ны й — из соединительной ткани. Миелиновыи слой на всем протяжении разделен на сегменты перехватами Ранвье и в мес­ тах этих перехватов аксон бывает тоньше.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ВВЕДЕНИЕ
Наложение шва на периферические нервы применяется с XI X столетия, но вплоть до 40-х годов XX века в его технике не наблюдалось значительного прогресса. Бы л накоплен боль
368




шой клинический материал по повреждениям периферических нервов (Seddon, 1954). Фундаментальная работа Sunderlan d по ультраструктуре нервных пучков периферического нерва спо­ собствовала развитию способа сшивания отдельных нервных пучков вместо традиционного эпиневрального шв а (Sunderland,
1968).
Несмотря на бесспорный прогресс, достигнутый в хирургии периферических нервов, результаты операций пока не настоль­ ко хороши, чтобы можно было прекратить усовершенствование применяемой техники. На протяжении десятилетий хирурги применяли увеличительные лупы, чтобы улучшить качество шва нерва. Первые сообщения об использовании операционного микроскопа были сделаны Smit h (1964), Kurze (1964), Michon и Masse (1964). Использование операционного микроскопа в сочетании с улучшенным шовным материалом увеличило экспе­ риментальные и клинические работы по шву нервов.
Качество шва нерва имеет огромное значение для получе­ ни я адекватной функции кисти при травме независимо от того, будет она сопровождаться повреждением сосудов или нет. Дл я регенерации нерва имеют значение многие факторы, такие, ка к характертравмы, возраст больного, уровень повреждения, диастаз между концами нерва и время, прошедшее с момента

24 Заказ № 1007369

травмы до шва нерва. Однако решающим условием остается анатомическое сопоставление концов нерва, основанное на зна­ нии интраневральной топографии. Дл я распознавания двига­ тельных и чувствительных волокон при первичном шве нерва производили электростимуляцию пучков (Hakstian , 1968), но этот метод пока остается экспериментальным и не может быть применен по прошествии 48 ч. К сожалению, мы не имеем в настоящий момент способа окраски, позволяющего дифферен­ цировать двигательные элементы нерва от чувствительных. Mandl, Freilinger, Holle (1975) описали метод определения двигательных и чувствительных пучков в периферическом нер­ ве, основанный на различном содержании ацетилхолинэстеразы в аксонах. Производили поперечные срезы с поврежденных концов нерва и в течение 48 ч идентифицировали двигатель­ ные пучки с помощью гистохимических методов. После этого пучки сшивали, избегая соединения двигательных пучков с чувствительными. Этот тест можно применять только в первые
4 дн я после травмы. Та к ка к результаты исследования оцени­ ваются через 48 ч, то на это время рану зашивают, а затем вновь открывают и производят сшивание соответствующих нер­ вов. Пока еще не доказано, что этот метод дает более точные результаты, чем применение общих знаний интраневральной топографии и сопоставление элементов нерва общепринятым способом. Terzis (1975) высказал предположение, что нервы не могут подразделяться на чисто двигательные и чисто чувст­ вительные, и при тщательном исследовании глубокой ветви локтевого нерва в 60 % находил чувствительные волокна, окан­ чивающиеся в пачиниевых тельцах.
Группы нервных пучков могут быть более точно состав­ лены под микроскопом с помощью эпиневрального шва, но даже при этом может наступать перекручивание, т. е. ротация концов нерва (Edshage, 1964). Преимущество применения микроскопа несомненно, так ка к хирург имеет возможность более отчетли­ во разглядеть и уточнить патологические изменения в нерве. Стало возможным более тщательное выделение нерва, что спо­ собствует сохранению нормальной нервной ткани. Применение микроскопа необходимо не только при выполнении шва частич­ но или целиком пересеченного нерва, но такж е при наружном и внутреннем невролизе и при удалении опухолей перифери­ ческих нервов. При микронейрохирургических операциях при­ меняются тончайшие инструментарий и швы, что составляет разительный контраст с материалами, применяемыми при опе­ рациях без микроскопа. При операциях под микроскопом стало возможно производить сверхрадикальное микрохирургическое выделение структур с минимальным травмированием чувстви­ тельной нервной ткани. Грубое обращение, чрезмерное выделе­ ние структур могут привести к нарушению кровоснабжения концов нерва и сведут на нет пользу увеличения.

370

НЕВРОЛИЗ

Он показан в тех случаях, когда имеется рубцевание нерва в сочетании с частичной утратой функции. При ревизии нерв находили за пределами рубцовой зоны. Иссекали рубцы на возможно большем протяжении и укладывали нерв в хоро­ шо кровоснабжаемые нормальные ткани . Если нерв был твер­ дым на ощупь, то рассекали эпиневрий и осматривали нерв. Если пучки были спаяны, то под микроскопом можно произвес­ ти частичное их разделение. Часто сразу после невролиза наступало улучшение функции.

НАТЯЖЕНИЕ ПРИ ШВЕ НЕРВА

Был а доказана важностьминимального натяжени я при шве нерва (Millesi, Meissl, Berger, 1972). На основании большой экспериментальной работы эти авторы установили, что при чрезмерном натяжени и на месте соединения нерва ухудшается его регенерация. Интерпозиция пролиферирующе- го эпиневрия между концами нерва может помешать его реге­ нерации. Авторы показали, что количество пролиферирующей соединительной ткан и между концами нерва прямо пропорцио­ нально степени натяжени я и что регенерация аксонов может нарушатьс я из-за сдавления рубцовой тканью. Мобилизация нерва и сгибание конечности могут улучшить сопоставление концов нерва, но регенерирующие аксоны могут повреждаться из-за гииертрофии и растяжени я рубцовых тканей, когда ко­ нечность начнет двигаться.
Lundgre n (1975) показал, что растяжени е нерва на 15 % ведет к прекращению кровообращения в нем на всем протяже ­ нии, и этот эффект начинает проявляться, когда увеличение натяжени я достигает 8% .
Эпиневрий представляет собой эластический слой соедини­ тельной ткани и при сшивании, особенно если натяжени е пре­ вышает нормальный уровень позволяет нервным пучкам легко ретрагироваться. Имеются некоторые расхождения во мнениях относительно характера пролиферации эпиневрия. Не отмеча­ лось неблагоприятного влияни я эпиневрия на регенерацию нерва в тех случаях, когда нервные пучки сшивались с нор­ мальным натяжением . Millesi и соавт. (1972) резецировали эпи­ неврий приблизительно на протяжении 1 см в обе стороны от линии шва нерва, чтобы предотвратить возможную его проли­ ферацию и интерпозицию.
Пока не имеется публикаций по сравнительной оценке ре ­ зультатов шва нервов с применением микрохирургической тех­ ники и обычной хирургической техники. По нашему мнению, быстрота и качество регенерации были лучше в тех случаях, когда достигалась лучша я видимость и лучшее сопоставление

24*371

концов нерва. Проблема анализа различных групп больных с восстановлением периферических нервов состоит в трудности оценки результатов. Имеется предположение, что в тех случа­ ях, когда отмечались плохие результаты, главная причина неудач — чрезмерное натяжени е нерва при его сшивании.
Итак, чтобы достигнуть сопоставления нервных пучков при операции на периферических нервах, необходимособлюдать два наиболее важны х технических условия, а именно использо­ вание оптического увеличения, желательнооперационного микроскопа, и наложение шва с минимальным натяжением нерва.

СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕРВА

Первичный шов нерва следует накладывать при всяком удобном случае и тогда, когда раны имеют резаный характер. При загрязненных сложных ранах или при ранах со значи­ тельным раздавливанием тканей следует дождаться удовлетво­ рительного заживлени я ран ы и образования мягких рубцов перед тем ка к приступить к вторичному шву нерва. При ис­ пользовании антибиотиков резаные ран ы можно зашить и про­ извести отсроченный первичный шов нерва через несколько дней. Некоторые исследователи утверждают, что шов на нерв можно накладывать и через 2 нед, потому что до этого срока метаболизм нерва и рост аксонов замедлены. Однако хирурги убедились, что в этот период местные условия не подходят для выполнения операций. Ран а уплотнена и выполнена рыхлой грануляционной тканью. Могут возникнуть затруднения по отысканию нерва и определению точного уровня иссечения поврежденного сегмента. Кроме того, на этой стадии неудобно накладывать шов на нерв вследствие рыхлости тканей. Еще не происходит созревания рубца, и в этой связи резекцию нерва производят на большем протяжении, чем это необходимо. По этим соображениям указанны й срок нежелателен для сшива­ ни я нерва, а противоположная точка зрения, основывающаяся на метаболизме нервных клеток, представляется больше ака­ демической. Длительная отсрочка повышает вероятность атро­ фии дистального отдела нерва, которая приводит к еще большей трудности в достижении удовлетворительного сопоставления нервных пучков.
Одно исключение из правил, согласно которому первичный шов нерва следует применять с ограничением в резаных ранах, имеется в реплантационной хирургии. Здесь настоятельно тре­ буется первичная реконструкция всех пересеченных структур. Хирургическая обработка культи и оторванного сегмента конечности часто сочетается с укорочением кости. Это позво­ ляет привести к норме или близко к ней все важны е повреж­ денные структуры, такие, ка к сосуды и нервы, и сшить их с минимальным натяжением. Результаты шва нерва в этих усло
372

виях сравнимы с теми, которые получают после простой трав­ мы нерва. Вторичный шов таких пересеченных нервов труден, так ка к нерв может быть окружен плотными рубцами и вслед­ ствие расхождения его концов может потребоваться трансплан­ тат нерва. Кроме того, выделение таких нервов может представ­ лят ь угрозу для ранее восстановленных сосудов, которыми обеспечивается жизнеспособность реплантированного сегмента конечности.

ВИДЫ ШВА НЕРВА

При обучении микронейрохирургической технике необ­ ходимым условием являетс я применение микроскопа, тончай­ шего хирургического инструментария и шовного материала. Это должно составлять часть общей подготовки каждого хирурга, занимающегося операциями на периферических нервах.
Даж е при использовании микроскопа перед хирургом воз­
никает задача выбрать оптимальный способ шва нерва.
Применяются три вида шва:
1. Эпиневральный шов.
2. Шов пучков нерва (периневральный) . Эпиневрий может быть оттянут с концов нерва или резецирован.
3. Комбинированный шов пучков и эпиневральный.
Grabb и его сотрудники (1970) провели сравнительное изу­ чение периневрального и эииневральног швов нерва на обезья­ нах и нашли, что первый дает лучшие результаты. Эта экспе­ риментальная работа была выполнена на срединном и локте­ вом нервах, из которых иссекали сегмент длиной 0,5 см на уровне лучезапястного сустава. Восстановление нерва произво­ дили тремя методами:
1. Эпиневральный шов нейлоновой нитью 6—0 на режущей игле без применения увеличительной оптики.
2. Периневральный шов с сопоставлением нервных пучков по диаметру и положению.
3. Периневральный шов с идентификацией двигательных и чувствительных нервных пучков по электрическим свойствам.
Во 2-й и 3-й группах использовался микроскоп, тончайший инструментарий и в качестве шовного материала нейлон 10—0. Восстановление движений оценивали через 7—9 мес. Во 2-й и
3-й группах результаты оказались лучше, чем в 1-й группе, и авторами рекомендован периневральный шов. Однако эти экс­ перименты не дают точного сравнения эпиневрального и пери­ неврального способов шва, так ка к последний производили под увеличением и с использованием лучшего инструментария.
Burke и O'Brien (1976) изучали результаты сшивания обще­ го малоберцового нерва на собаках, который пересекался без резекции нервной ткани, с помощью накладываемых под мик­ роскопом эпиневрального шва, периневрального шва с резекци
ей эпиневрия и, наконец, комбинированного периневрального и эпиневрального швов. Иссечение эпиневрия во 2-й группе ограничивалось 1 см по обе стороны от линии пересечения нер­ ва. Пр и этом следили за тем, чтобы не повредить артерии нер­ ва, проходящие по его поверхности и анастомозирующие меж­ ду собой, и не допустить ишемии концов нерва.
49 собак были разделены на три группы. У всех собак пере­ секали общий малоберцовый нерв с одной стороны. Этот нерв был выбран потому, что он более доступен и имеет немного относительно крупных нервных пучков. Седалищный нерв у собак не только трудно хорошо выделить для работы под мик­ роскопом, но он чрезмерно васкуляризирован. Цел ь экспери­ ментов состояла в том, чтобы провести сравнительную оценку восстановления двигательной иннервации в длинной малоберцо­ вой мышце и короткой мышце, разгибающей пальцы, на опери­ рованных конечностях. Общий малоберцовый нерв обнажали из продольного разреза длиной 5 см, непосредственно позади головки малоберцовой кости. Нерв лежит под терминальным отделом глубокой порции двуглавой мышцы бедра, которую пересекали и осуществляли гемостаз. Нерв выделяли и по бо­ кам накладывали два маркировочных шва на эшшеврий под микроскопом (нейлоном 10—0) , на 4 см проксимальнее того места, где общий малоберцовый нерв проходит между длинной мышцей, сгибающей I палец, и длинной малоберцовоймыш­ цей. Затем подкладывали под общий малоберцовый нерв стиму­ лирующий электрод в точке, расположенной чуть выше марки­ ровочных швов. На 2 см ниж е от точки раздражени я пересе­ кали поперечно нерв тонкими ножницами. Сшивание нерва производили нейлоновой нитью 10—0.
Ревизию нервов проводили через 6 мес. Оценку результатов производили по данным электромиографии и нервной проводи­ мости, которую изучали проксимально на малоберцовой мышце и дистально на короткой мышце, разгибающей пальцы. Сшитые нервы и мышцы подвергали также гистологическому исследо­ ванию. Пр и всех способах шов нерва производили при идеаль­ ных условиях, без натяжени я и с тщательным сопоставлением нервных пучков. Пр и эпиневральном шве отмечали положение нервных пучков посредством наложения швов на эпиневрий, чтобы сохранить правильное сопоставление пучков после пере­ сечения нерва.
Не было установлено статистической разниц ы в восстанов­ лении иннервации ка к проксимальных, так и дистальных мышц. При гистологическом изучении также не отмечено досто­ верной разницы при всех трех способах шва. Был о установле­ но, что собаки не являются идеальными животными для изуче­ ни я регенерации нервов.
Ikut a (1975) иссекал сегменты длиной 1,5 см из малоберцо­
вых нервов на собаках. Он накладывал два фиксирующих пе
374

риневральных шва нейлоном 5—0 или 6—0 на расстоянии при­ близительно в 1 см от концов нерва. Эти шв ы предназначались для снятия натяжени я с поверхности нерва, на который допол­ нительно накладывали несколько периневральных швов. Элек­ тромиографические и гистологические исследования показали, что результаты были лучше при использовании фиксирующих швов, устраняющих натяжение , чем без них . В некоторых слу­ чаях это также дает возможность избежат ь применения трансплантата нерва.

ТЕХНИКА МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА

Обнажение нервов производили под кровоостанавлива­ ющим жгутом. После пересечения нерва в силу его эластично­ сти концы нерва расходятся и выходят за пределы раны, и мо­ жет потребоваться расширение ран ы дл я отыскания концов нерва. В этот момент эпиневрий бывает неплотным и тонко­ слойным и легко скользит над поверхностью нерва. Нервные пучки такж е полностью подвижны. Нод операционным микро­ скопом иссекали явно поврежденный нерв тонкими острыми ножницами. Многие хирурги предпочитают приспособление для фиксации нерва и поперечного пересечения его острой бритвой или скальпелем. Конечный результат не бывает лучше, чем от пересечения тонкими острыми ножницами, специально сохраняе­ мыми для этой цели. Иногда поврежденные нервные пучки на концах нерва резецировали на разных уровнях (рис. 16.3), но срез на одном уровне облегчает сшивание (рис. 16.4). Эпинев­ рий оттягивали от линии пересечения на небольшое расстоя­ ние, приблизительно на 0,5 см. Применение 1% раствора мети- ленового синего для различения нервных пучков и эпиневрия, ка к это предлагается некоторыми хирургами, не считали необ­ ходимым. Под нерв подкладывали полоску пластика зеленого цвета, чтобы получить лучшее контрастирование.


СОПОСТАВЛЕНИЕ КОНЦОВ НЕРВА

Хирург должен выровнять нерв. Дл я этого концы нерва оставляют в их нормальном расслабленном состоянии и опреде­ ляют расположение эпиневральных сосудов. Они служат в ка­ честве ориентиров дл я получения хорошего сопоставления кон­ цов нерва. Под микроскопом исследуют срез концов нерва и определяют диаметр выступающих пучков. В тех случаях, где имеется небольшая потеря нервной ткани или ее совсем нет, на противоположном конце нерва может быть обнаружено зеркаль­ ное отображение. Это чрезвычайно важн о в смешанных двига
Рис. 16.3. Пересечение нерв­ ного ствола острыми нож­ ницами.

























Рис. 16.4. Шов отдельных нервных пучков со сдвиганием или иссече­
нием эпиневрия.




Рис. 16.5А. Сшивание отдельных пучков периферического нерва с хоро­ шим сопоставлением и оттягиванием эшшеврия на небольшом протяже­ нии. В. Окончательное восстановление нерва с минимальным количест­ вом швов при сопоставлении пучков.


тельных и чувствительных нервах. Наконец, дополнительным ориентиром может служить мезоневрий или его остатки, рас­ положенные по нижне й поверхности нерва.

Сшивание нерва

Снимали жгут и производили гемостаз на концах нер­ ва, используя биполярный коагулятор. При необходимости жгут может быть наложен снова. Следует подчеркнуть, что должно быть минимальное натяжение концов нерва. Эпиневрий оття­ гивали от линии разреза на небольшом протяжении. Полезным указанием на слишком большое натяжени е может служить тот факт, что нерв не удерживается швами нейлоном 9—0 или
10—0, наложенными на нервные пучки, даже после некоторой мобилизации нерва. Конечности придавали нейтральное поло­ жение или небольшое сгибание иод углом 10—15°. В крупных нервных стволах группы нервных пучков сопоставляли посред­ ством наложения нескольких периневральных швов (рис. 16.5). Вначале периневральные швы накладывали на несколько нерв­ ных пучков, расположенных в глубине, а затем сопоставляли пучки, расположенные по периферии. Достаточно наложить швы только на пучки, чтобы получить адекватное сопоставле­ ние концов нерва. Реакци я на такой тонкий шовный материал, ка к металлизированный нейлон диаметром 19 мкм или нейлон
10—0, бывает минимальной. Не только невозможно, но и неже­
лательно сшивать каждый нервный пучок, так ка к их может

377



Рис. 16.6А. Наложены два направляющих шва при эпиневральном шве нерва.



Рис. 16.6В. Два направляющих шва завязаны.













Рис. 16.6С. Передняя по­ луокружность нерва сшита узловыми эпинев- ральными швами.



Рис. 16.7. Комбинирован­ ный пучково-эпиневраль- ный шов. Сшито несколько нервных пучков, затем на­ кладываются швы на эпи- новрий.












быть около 30 ил и больше. Некоторые авторы рекомендуют на­
кладывать направляющие периневральные шв ы по типу
«вертельных» нейлоном 7—0. Эти швы проходят через эпинев- рий на расстоянии 1 см от среза конца нерва и проводятся вдоль нервного пучка. Затем, выкалыва я иглу по линии пересечения нерва, ее вводят в соответствующий пучок на противополож­ ном конце нерва. После этого шв ы выводят на кожу и завязы ­ вают их, чтобы уменьшить натяжени е в месте соединения нер­ ва. Эти швы снимают через 3 нед. Тако й способ сшивания повреждает пучки и желательно не применять его для умень­ шени я натяжения .
При эпиневральном способе шва (рис. 16.6) или при комби­ нированном периневрально-эпиневральном способе (рис. 16.7) эпиневрий сшивали нейлоновыми нитями 9—0 или 10—0, хотя в верхних отделах конечности может потребоваться нейлон
8—0. Чем больше накладывают начальных эпиневральных швов, тем более вероятно, что нерв будет сшит с натяжением, приводящим к расхождению нервных пучков, заключенных внутри него. Начальные швы накладывали в положении 120° один от другого, ка к на мелких сосудах, и концы нитей остав­ лял и длинными. После того ка к эпиневрий сшит несколькими узловыми швами на передней поверхности нерва, одну нить направляющего шва проводили под нервом, а другую — над ним таким образом, чтобы развернуть нерв. Подравнивали все вы­ ступающие мелкие нервные пучки. Первый шов на задней поверхности нерва накладывали в середине, а от него в обе стороны — узловые швы, чтобы получить сопоставление концов нерва. Осторожное потягивание за направляющие швы иногда помогает при наложении шва.

После восстановления всех остальных пересеченных струк­ тур зашивали кож у и производили иммобилизацию конечности при легком сгибании суставов.
В тех случаях, когда имеется ишемия травмированного сег­ мента конечности, микрососудистая операция должна предше­ ствовать первичному шву нерва, но не исключать его.

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА

Срок от 5 до 8 нед после травмы считается наиболее подходящим для проведения вторичной операции, потому что в более поздние сроки наступает атрофия дистального сегмента нерва и сопоставление пучков затрудняется или становится не­ возможным. Фактически через 15 мес наступает дегенерация всех двигательных концевых пластинок, а чувствительных ре­ цепторов — через 18 мес. При вторичныхоперациях концы нервов могут разойтись слишком далеко и это потребует пере­ садки нерва. Если концы нерва были сближены или сшиты друг с другом предварительно, то после освежения их можно наложит ь вторичный микрохирургический шов. Иногда пере­ сечение нерва бывает частичным и часто развивается боковая неврома.
Начальное выделение нерва можно производить макроско­ пически, применя я в последующем увеличительные лупы. Дл я более тщательного выделения нерва применяют микроскоп. Эпи- неврий оттягивают с обоих концов на небольшом протяжении. В этот период он толще и обладает меньшим скольжением, а нервные пучки менее подвижны вследствие повышенного соеди­ нительнотканного рубцевания. Пр и полном пересечении нерва, когда на концах образовалась неврома, ее иссекают по частям тонкими острыми ножницам и до тех пор, пока не появятся нормальные нервные пучки. Некоторые хирурги предпочитают начинать работу с нормального нерва, выделяя пучки книзу до уровня патологических изменений и затем иссекая их но от­ дельности. Другой конец нерва обрабатывают таки м же обра­ зом. Когда хирург убедится, что нерв может быть сшит с мини­ мальным натяжением, тогда накладывают периневральные швы нейлоном 9—0 или 10—0, точно сопоставляя необходимое коли­ чество пучков (рис. 16.8).
Если нерв был пересечен не полностью, то иссечение под микроскопом позволяет удалить поврежденный сегмент с боль


Рис. 16.8А. Сшивание пуч­ ков периферического нерва в одной плоскости. Эпинев- рий оттянут или иссечен на небольшом протяжении.

380





гаой точностью, не затрагивая интактные нервные пучки. Если диастаз слишком большой, то требуется трансплантат для за­ мещения поврежденного сегмента.

СШИВАНИЕ ПАЛЬЦЕВОГО НЕРВА

Повреждение пальцевых нервов встречается чаще, чем повреждение других периферических нервов. Плохие результа­ ты их восстановления могут приводить в некоторых случаях к тяжелой инвалидности, и это особенно касается большого паль­ ца кисти. Важно точное сопоставление нервных пучков. Общие принципы шва перва в равной мере приложимы к хирургии пальцевых нервов. Нервы должны выделяться под жгутом; затем его снимают и проверяют кровоснабжение концов нерва до наложения шва. Нерв сшивают при минимальном натяже ­ нии. Ассистент может помочь в начальном сопоставлении нер­ ва, удерживая его концы за эпиневрий двумя ювелирными пинцетами под микроскопом. Затем накладывают один шов без натяжени я (рис. 16.9).
Buncke (1972) предложил накладывать нейлоновые швы
7—0 или 8—0 на эпиневрий на расстоянии 2 см от концов нер­ ва, которые выполняют роль разгрузочных швов в начальной стадии сшивания нерва.
Точно ориентируют пучки посредством тщательного сопо­
ставления концов нерва. Оттягивают на небольшом протяже



Рис. 16.9А. Сшивание пучков пальцевого нерва с проведением металли­
зированного нейлонового микрошва через периневрии.




Рис. 16.9В. Вторичный шов пальцевого нерва металлизированными ней­
лоновыми швами толщиной 19 мкм.


382




[С _ _ _
Рис. 16.9С. Вид того же пальцевого нерва под большим увеличением.
нии эпиневрий и сшивают нервные пучки металлизированны­ ми нейлоновыми нитями толщиной 19 мкм, проводя их через периневрий (см. рис. 16.9). Сшивают не все пучки, и обычно бывает достаточно наложить 3—4 шва. Если при легком сги­ бании пальца концы нерва хорошо не соприкасаются, то сле­ дует использовать трансплантат, взяв дл я этой цели полный или расщепленный сегмент икроножного нерва.
Палец иммобилизируют при легком сгибании сроком на
3 нед, а затем разрешают неограниченные движения .

РЕВИЗИЯ ШВА НЕРВА

В норме на месте шва появляется симптом Тинеля и распространяется дистально с различной скоростью, в среднем до 1 мм в день, после начальной задержки. У детей эта скорость может быть больше. Постепенно симптом Тинеля исчезает. Однако если он присутствует или остается стационарным в те­ чение 3—4 мес без всякого достоверного восстановления функ­ ции, то бывает показана хирургическая ревизия.
Иногда хирург консультирует больного, которому шов нер­ ва произведен в другом лечебном учреждении. Такого больного следует осматривать с промежутками 1—2 мес, чтобы получить правильное представление о ходе процесса. Дополнительную пользу при этом может принести динамическое электромиогра­ фическое наблюдение. Если через 6 мес после сшивания нерва функция не восстанавливается, то показана ревизия сшитого нерва.

Во время ревизии размеры невромы и состояние дистального нервного ствола служат полезными указателям и на недостаточ­ ную регенерацию на месте шва. Дистальный отрезок нервного ствола обычно атрофирован. Нервные пучки рассматривают по отдельности под микроскопом. Если некоторые из них окажут­ ся целыми, то резекция этого участка не показана. В будущем электронное оборудование даст возможность определять адек­ ватно функцию таких отдельных нервных единиц.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценку шва нерва производили на основании субъектив­ ного и объективного анализа двигательного и чувствительного компонентов. Восстановление двигательной функции не может оцениваться изолированно; оно должно сочетаться с оценкой чувствительной нервной функции. Мышцы не будут обладать достаточной функцией или использоваться в полном объеме, если имеется тяжелое расстройство чувствительности. Резуль­ таты должны быть отнесены к общей функци и части тела и к самому больному. Возраст и профессия больного имеют важ­ ное значение. Вполне приемлемые результаты у одних больных могут рассматриваться ка к неудачные у другой категории больных.


Двигательная функция

Состояние каждой мышцы может быть регистрировано в соответствии со следующей системой:
Мо — нет сокращений,
Mi — минимальные сокращения,
Мг — активные движени я без нагрузки, Мз — активные движени я с нагрузкой,
М4 — активные движени я с нагрузкой и при сопротивлении,
Ms — нормальная сила.

Ее можно дополнить измерением объема движений в суста­ вах при условии, что они нормальны, и силы, с которой про­ изводятся движения . Регистрировали специфические расстрой­ ства движений, присущие поражению того ил и иного нерва, т. е. при повреждении срединного нерва проверяли противопо­ ставление большого пальца, а при сшивании локтевого нерва — разведение пальцев, приведение мизинца, устойчивость пяст- но-фалангового сустава большого пальца и приведение его.
Измеряли также объем и силу соответствующих движений в здоровой конечности, хотя приходится делать небольшую поп­ равку на гипертрофию, развивающуюся в здоровой конечности в результате повышенной нагрузки. Иногда невозможно отгра­ ничить функцию нормальных мышц от пораженных, которая

обычно сочетается. В таких случаях силу движений можно классифицировать ка к «сильная», «слабая» пли «ничтожная».
Важное значение имеет степень атрофии. Ее можно оценить с помощью простого измерения периметров конечностей на определенных уровнях. Эти данные можно сравнить с измере­ ниями на противоположной конечности, хотя ее гипертрофия может быть значительной. Дальнейшую оценку можно провести с помощью пробы по вытеснению объема воды и сравнить со здоровой конечностью.
Электромиография позволяет уловить ранние признаки вос­ становления иннервации в мышце. Wyn n Parr y (1953) устано­ вил, что эти признак и появляются в среднем на 8 пед раньше, чем произвольные сокращения. Поскольку процесс восстанов­ ления иннервации распространяетсяна всю мышцу, то нет необходимости искать металлическим датчиком реиннерви- рованную область. Продолжительность интервала между опе­ рацией и восстановлением мышц определяется многими факто­ рами. Вот некоторые из них: промежуток времени между трав­ мой и операцией, уровень повреждения, состояние мышцы, степень натяжени я на месте шва и различные осложнения со стороны раны.
К факторам, влияющим на степень и качество восстановле­ ния двигательной функции, относятся количество аксонов, про­ росших в мышцу, отклонение от исходной иннервации и состоя­ ние периферических тканей, которое в свою очередь зависит от продолжительности денервации и ухода за этой частью те­ ла [Sunderland , 1968] .

Чувствительная функци я

Существует множество проб для оценки состояния кожной и глубокой чувствительности. Эти пробы основаны на узнавании, различении и локализации больным применяемых раздражителей. Их следует проводить в спокойной обстановке, быстро, точно и с минимальным утомлением больного и врача. Проба должна давать максимальную информацию о состоянии чувствительной функции. Иногда бывает полезным сравнение тех же проб, проведенных на соответствующих областях про­ тивоположной конечности. Чащ е других применяют пробы на болевую чувствительность, на легкое прикосновение ватным тампоном, давление и температурные изменения. Различение двух одновременных раздражени й позволяет удовлетворитель­ но оценить тактильную чувствительность. Функци я потовых же ­ лез может быть выявлена с помощью нингидриновой пробы [Moberg, 1958]. Все эти пробы следует проводить без всякой визуальной помощи со стороны больного. Далее тактильная чув­ ствительность может быть проверена по способности больного воспринимать разниц у в составе материалов, их поверхности и

25 Заказ № 1007385

узнавать природу объектов. Без помощи зрения больной с на­ рушенной чувствительностью становится функционально «сле­ пым» даже при нормальном объеме движений и двигательной силе. Различные виды чувствительности можно подразделить по их свойству, но общее, интегрированное клиническое иссле­ дование, включая пробы с подбором предметов разной величи­ ны и формы, дает более точное представление о состоянии чув­ ствительной функции и способности выполнять простую пов­ седневную работу.
Должна быть выяснена роль зрения в проведении этой пов­
седневной работы, а такж е профессиональная способность.
Временное или постоянное расстройствочувствительности наблюдается часто и может включать в себя парестезию, гипе­ рестезию, гипестезию, анестезию и извращенное ощущение.
Изучение проводимости чувствительного нерва дает немно­ го полезной информации. При оценке чувствительной функции нередко нужно делать поправку на варианты иннервации в ис­ следуемой области и перекрытия ее за счет соседних кожных чувствительных нервов.
Процесс регенерации чувствительного нерва можно просле­ дить с помощью симптома Тинел я (Tinel) , определяемого через некоторые промежутки времени. Скорость распространения это­ го симптома бывает различной. Он указывает на прорастание новых чувствительных аксонов, но имеет ограниченное значе­ ние. Он не дает представления ни о количестве регенерирую­ щих аксонов, ни об их окончательной судьбе. Наиболее ранним кожным признаком восстановления чувствительности является болезненность при надавливании, и это восстановление сопро­ вождается ощущением неприятного покалывания в течение ме­ сяца. Постепенно неприятные проявления раннего восстановле­ ния чувствительности проходят. Со временем регенерировавший аксон все более миелинизируется и приобретает функциональ­ ную зрелость. Выросшие аксоны вновь соединяются с прежними чувствительными рецепторами. Восстановление различных ви­ дов чувствительности происходит обычно в разное время. Сте­ пень восстановления чувствительности бывает различной и обычно неполной у взрослых, в то же время у детей она вос­ станавливается почти до нормы. Время, требующееся для стой­ кого восстановления чувствительности, измеряется годами, а не месяцами. Оно охватывает период установления регенератив­ ного процесса и периферического роста регенерирующих нерв­ ных волокон. Состояние питани я многих периферических тка­ ней, таких ка к сухожилия, суставы и кожа, играет роль в окон­ чательном восстановлении чувствительности. Это восстановление определяется в конечном счете установлением правильных и в достаточном количестве функциональных связей между реге­ нерирующими аксонами и чувствительными рецепторами. Хи­ рург должен добиваться возможно лучшего сопоставления кон
цов нерва, чтобы растущие аксоны следовали точно эндонев- ралыю и их рост не задерживался рубцовой тканью. Программа реабилитации позволяет ускорить и улучшить качество восста­ новления чувствительности.
Больные должны оберегать свои защитные механизмы. Важ­ но избегать перегревания или переохлаждения,ранений или других травм. Отсутствие проприоцепторного механизма может привести к утрате пространственной ориентации травмирован­ ной части тела больного. Следует предотвращать развитие вто­ ричных деформаций, когда имеется стойкое выпадение двига­ тельной или чувствительной функции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Имеется мало статистических данных по оценке микро­ хирургического шва нервов. Если после микрохирургического шва чувствительность не восстанавливалась, то это обычно бы­ вает следствием чрезмерного натяжени я или гематомы. В тех случаях, когда имелся дефект пальцевого нерва, лучшие ре­ зультаты получены при замещении его трансплантатом, чем при сшивании.
После операций на нервах пальцев у большинства взрослых двухточечная проба на различение (уровень дискриминацион­ ной чувствительности) равнялас ь 10 мм ил и меньше. Общие результаты после микрохирургическихопераций на нервах у детей были неизменно хорошими. Субъективная оценка боль­ ным своей функции дает наиболее точное отражение регенера­ ции нерва.

Автор:

О'Брайен Б.

Источник:

Книга

Наименование источника:

Микрососудистая восстановительная хирургия

Просмотров:

191

Предыдущая Страница 123456789101112131415161718 из 18 Следующая